发布时间：2022-07-08 10:21:35
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好胸？还是好凶？
都说小胸高级，
但大胸
就……
鉴于当下女性对美的执念
乳房填充在女性中非常常见……
即便因胸部手术和胸部填充引发致命副反应的新闻屡见不鲜，但仍然拦不住一些女性对于「胸前几两」的执着。
2022年4月，英国Barbara J. Bain教授在American Journal of Hematology杂志报道了一例罕见的乳房植入物相关间变性大细胞淋巴瘤（BIA-ALCL）。
文章报道了一例39岁的女性，在双侧硅胶乳房植入5年后，出现右侧乳房肿胀伴红斑和腋窝疼痛。
磁共振成像显示植入物周围皮下积液，没有发现乳房或软组织肿块以及淋巴结肿大。医生对患者的皮下积液进行细胞涂片发现了一群多形淋巴样细胞，其嗜碱性细胞质明显空泡化（图1）。许多细胞正在发生核崩解（图1，左上和右上图像中可见），有许多较大细胞的细胞核呈马蹄形或肾形，这些是间变性大细胞淋巴瘤中的典型表现。流式免疫分型显示这些细胞表达CD4、CD5、CD7、CD30，免疫组织化学染色对此进行了证实，但这些细胞中未见ALK表达。
郑州产的骨康蝮蛇木瓜胶囊图1 文中报道乳房植入相关间变性大细胞淋巴瘤(BIA-ALCL)患者乳房皮下积液的细胞涂片结果（50×目镜）。
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乳房植入物更迭，
导致淋巴瘤再添新条目
据统计，美国每年有40万名女性因为美容或重建的原因接受纹理硅胶乳房植入手术，乳房植入物从20世纪60年代的光滑表面版本逐渐发展到20世纪80年代末出现的表面粗糙的纹理乳房植入物，以期减少植入物相关的不良反应。
美国食品药物监督管理局（FDA）于2011年首次确定了乳房植入物与ALCL之间存在某种可能的关联，2016年世界卫生组织（WHO）造血和淋巴组织肿瘤分类中将BIA-ALCL列为临时实体。
2020年8月20日，FDA对BIA-ALCL进行了信息更新（截至2020年1月5日， FDA已收到733份美国和全球医疗器械报告（MDRs）的BIA-ALCL，其中68%为接受了纹理种植体，4%为表面光滑种植体，28%为未知种植体。这种淋巴瘤在有纹理乳房植入物的患者中比在光滑乳房植入物的患者中更常见，尽管发病率目前尚不明确。
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慢性炎症竟是罪魁祸首
乳房植入物到底是如何和令人闻癌色变的淋巴瘤联系起来的呢？
2021年麻省理工大学的研究者研究了乳房植入物的表面结构是如何介导小鼠、兔和人的免疫相关合并症发展的[1]。
研究发现植入体不同的表面结构产生不同的异物免疫反应和纤维化。有纹理的植入物表面通过诱导不同的免疫反应阻止乳房假体周围纤维组织的形成来限制包膜挛缩[2]，但这种植入物实为把双刃剑，有研究发现高纹理植入物会引起过度的炎症反应和慢性抗原刺激[3]，这种持续的炎症会产生有害的影响，如疼痛、积液、感染，甚至导致淋巴瘤的发生[4]。
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特立独行的BIA-ALCL
BIA-ALCL是一种罕见但很容易识别的疾病，它属于间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）的一个亚型。BIA-ALCL代表着与全身ALCL和其他形式的原发性乳腺淋巴瘤（通常来华容骨康蝮蛇木瓜胶囊自B细胞）不同的实体。全身ALCL累及乳房的女性通常表现为肿块，而BIA-ALCL的女性通常会出现植入物相关的症状，通常表现为植入后超过1年（平均7-9年）的延迟性假体周围积液和乳房不对称，极少情况下，BIA-ALCL可表现为肿块、局部淋巴结肿大、皮肤皮疹和/或包膜挛缩。
在文献报道的案例中，BIA-ALCL通常发现在乳房植入物附近，包含在纤维瘢痕胶囊内，而不是在乳房组织本身中。图2显示了ALCL在这些报告中的位置[5]：在大多数情况下，ALCL细胞存在于植入物周围的液体中或包含在纤维瘢痕胶囊内。虽然可以向其他部位扩散，但BIA-ALCL几乎总是局限于植入物被膜。
图2 BIA-ALCL示意图。积液局限在种植体和围绕种植体的纤维囊之间。恶性细胞存在于积液、以及粘附在纤维囊上的血清纤维性渗出液中。未见纤维包膜外侵犯乳腺实质。
在诊断方面，2022版NCCN指南 指出[6]：
①BIA-ALCL肿瘤细胞表现为CD30+，ALK-，细胞学上有大的间变性形态，并表现为单个T细胞克隆。
②BIA-ALCL的组织病理学检查结果需要与临床表现和乳房植入史相关，以明确诊断。
③从积液诊断需要足够的液体量（最少50毫升）来实现诊断。多次抽吸可能会降低或稀释肿瘤负荷，使诊断更具挑战性，因此，建议对第一次抽吸的样本进行病理复查。
④多部位疤痕包膜活检对于确定早期浸润性疾病和肿块形成可能是必要的，这对预后判断有重要意义。
⑤对于不明确的病理，建议由三级转诊中心进行二次复查。
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“药”去病除，
及时移除植入物预后良好
对于BIA-ALCL，人们大可不必谈癌色变。大多数BIA-ALCL患者表现为无症状的临床过程，疾病进展缓慢，预后良好。疾病晚期可能出现区域淋巴结转移和较少见的远处器官和骨髓转移。
总体来说BIA-ALCL的管理需要多学科团队的配合，包括淋巴瘤肿瘤学，外科肿瘤学，血液病理学和整形外科，特别是对于那些处于疾病晚期的患者。
考虑到这种疾病的罕见性， FDA建议向国家疾病登记处报告病例，以跟踪患者。2022版美国国立综合癌症 网络（NCCN）T 细胞淋巴瘤治疗指南[6]建议BIA-ALCL的治疗目标骨康蝮蛇木瓜胶囊是药嘛应个体化，但通常包括以下内容：
1.对于早期局限于假体周围疤痕囊的疾病，仅对假体、假体囊及相关肿块进行完整的手术切除；
2.可以考虑立即（早期）或延迟（晚期）用自体组织或表面光滑的乳房植入再造乳房；
3.局部疾病复发可能只需要接受再切除手术而不需要全身治疗。
作为一种罕见、但是容易识别、早期干预预后良好的疾病，BIA-ALCL正逐渐引起临床医生的注意，正在考虑和已经接受了乳房植入物手术的患者也应对此保持高度警惕，早发现、早诊治， 让爱美之路上不再布满荆棘！
参考文献：
[1].Doloff JC, Veiseh O, de Mezerville R, et al. The surface topography of silicone breast implants mediates the foreign body response in mice, rabbits and humans. Nat Biomed Eng. 2021;5(10):1115-1130.
[2].Castel, N., Soon-Sutton, T., Deptula, P., et al. Polyurethane-coated breast implants revisited: a 30-year follow-up. Arch. Plast. Surg. 42, 186–193 (2015).
[3].Kadin, M. E. et al. Biomarkers provide clues to early events in the pathogenesis of breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma. Aesthet. Surg. J. 36, 773–781 (2016).
[4].Mempin, M., Hu, H., Chowdhury, D., et al. The A, B and C’s of silicone breast implants: anaplastic large cell lymphoma, biofilm and capsular contracture. Materials 11, 2393 (2018).
[5].Thompson PA, Lade S, Webster H, et al. Effusion-associated anaplastic large cell lymphoma of the breast: time for it to be defined as a distinct clinico-pathological entity. Haematologica. 2010;95(11):1977-1979. doi:10.3324/haematol.2010.026237
[6].Horwitz SM, Ansell S, Ai WZ, et al. 骨康蝮蛇木瓜胶囊是正品吗T-Cell Lymphomas, Version 2.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2022;20(3):285-308. doi:10.6004/jnccn.2022.0015
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